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Risques liés aux médicaments


Les soins sécuritaires et les médicaments

Agents anticoagulants


Illustration de globules rouges Bien que les agents anticoagulants comportent de grands avantages cliniques, ils peuvent poser des défis en matière de soins.

Cas : Surveillance inadéquate d'une patiente recevant une perfusion d'héparine par voie intraveineuse
Gros plan sur un sac de perfusion intraveineuse

Contexte


Jour 1
Une patiente suivant une anticoagulothérapie à vie pour une valve aortique mécanique est admise aux fins d'une angiographie cérébrale avec ponction lombaire (PL) pour investiguer la possibilité d'une maladie neurodégénérative.

La warfarine est interrompue, et une perfusion d'héparine par voie intraveineuse est administrée jusqu'à six heures avant l'intervention.

Après la ponction lombaire, l'angiographie doit être reportée en raison d'autres cas d'extrême urgence.

Préoccupé de la possibilité d'un ACV, le neurologue demande à un résident (« résident A ») de recommencer la perfusion d'héparine sans bolus intraveineux.

Plus tard en soirée la patiente se plaint d'une lombalgie basse; un analgésique par voie orale est administré.

Torse d'un médecin remplissant un dossier médical

Contexte – suite


Jour 2
Le lendemain matin, le neurologue ne voit pas la patiente pendant sa tournée.

En après-midi l'infirmière communique avec un autre résident (« résident B ») car la patiente se plaint d'une douleur au dos et à la hanche. Le résident prescrit des opioïdes sans évaluer la patiente.

Plus tard en soirée l'infirmière informe le résident B que la patiente a des nausées et qu'elle vomit; un antiémétique est prescrit.

Patient préparé en vue d'une IRM

Contexte – suite


Jour 3
Tôt le lendemain matin, la patiente est incapable de vider sa vessie, et une sonde vésicale est insérée. Un troisième résident (« résident C »), qui est responsable d'effectuer la tournée, doit répondre à une urgence. La patiente n'est donc pas réévaluée ce matin-là.

En après-midi, la patiente devient agitée et impatiente. Le résident C en est informé et il prescrit du lorazépam.

Quelques heures plus tard, le même résident est informé que la patiente ne peut se tenir debout. Il la voit immédiatement et interrompt la perfusion d'héparine.

Un IRM d'urgence révèle un hématome épidural antérieur.

La patiente reçoit également le diagnostic de syndrome de la queue de cheval et est incapable de marcher.

Résultat

De l'avis des experts cette patiente était à risque élevé de saignement après la ponction lombaire.

Étant donné la possibilité de saignement chez cette patiente, les experts ont aussi critiqué le défaut des résidents de surveiller l'état neurologique de la patiente.

Pistes de réflexion

  • Comment cet événement iatrogène médicamenteux grave aurait-il pu être prévenu?

Suggestions

  • Les résidents et le personnel infirmier auraient pu être davantage sensibilisés à la possibilité de saignement chez cette patiente ainsi qu'à l'importance de surveiller son état neurologique.
  • Si les membres de l'équipe médicale avaient évalué la patiente lors des visites quotidiennes ou lorsqu'ils étaient informés des plaintes continues de la patiente, quelqu'un aurait peut-être soupçonné un hématome épidural ou le syndrome de la queue de cheval.

Leçons retenues

  • Il est parfois difficile d'être conscient de la situation dans son ensemble lorsque de multiples professionnels de la santé prodiguent des soins à un patient. Lorsqu'un professionnel de la santé évalue les symptômes d'un patient séparément, il peut être moins porté à envisager un problème plus sérieux, notamment lorsque les symptômes du patient semblent mineurs ou qu'ils sont attendus à la suite de une intervention.

Leçons retenues – suite

  • Les patients qui suivent une anticoagulothérapie à la warfarine doivent être surveillés. Toutefois, lorsqu'un patient est à risque élevé de saignement, il importe que cette information soit communiquée à tous les membres de l'équipe de soins.
  • Si les circonstances vous empêchent de réévaluer un patient lorsque vous êtes initialement informé d'un problème, tentez de réévaluer le patient dans un délai approprié ou demandez l'aide d'un collègue.
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Cas : Défaut de prescrire une anticoagulothérapie prophylactique
Gros plan d'un pied se faisant suturer

Contexte

Une patiente reçoit le diagnostic de hallux rigidus bilatéral et subit une chirurgie visant à réparer un côté. Après la chirurgie, elle est traitée pour une thrombose veineuse profonde (TVP) par un autre médecin.

Lors d'un rendez-vous de suivi, la patiente informe l'orthopédiste de la TVP.

Un an plus tard, la patiente retourne voir l'orthopédiste en vue d'une chirurgie à l'autre pied. La TVP antérieure de la patiente n'est pas documentée dans son dossier médical.

La chirurgie est effectuée sans complication et tout est normal lors de la visite postopératoire initiale.

Trois semaines plus tard la patiente décède d'une embolie pulmonaire (EP), consécutive à une TVP.

Résultat

Les experts étaient d'avis qu'en raison de la TVP antérieure chez cette patiente, l'orthopédiste aurait dû prescrire une prophylaxie thromboembolique adéquate.

La documentation au dossier médical était inadéquate puisqu'il n'y avait aucune note au sujet de la TVP de la patiente à la suite de la première chirurgie.

Pistes de réflexion

  • Quelle action de la part de l'orthopédiste aurait pu prévenir le décès de la patiente?

Suggestions

  • L'orthopédiste aurait dû documenter la TVP postopératoire de la patiente au dossier médical lorsque celle-ci l'a informé qu'elle avait été traitée pour cette complication à la suite de la première chirurgie.

Leçons retenues

  • Évaluer chaque patient pour un risque de TEV et prescrire une thromboprophylaxie adéquate au besoin.
  • Documenter les renseignements cliniques pertinents au dossier médical du patient lors de la rencontre avec ce dernier. Dans ce cas, si l'orthopédiste avait documenté la TVP postopératoire de la patiente lors du rendez-vous de suivi, cela l'aurait incité à prescrire une thromboprophylaxie avant la deuxième chirurgie.
Précédente
Suivante

Selon les opinions des experts dans les dossiers médico-légaux liés aux anticoagulants, les médecins devraient se poser les questions suivantes en matière de gestion des risques :
  • Est-ce que je sais si le patient a des problèmes qui pourraient justifier l'usage d'un anticoagulant?
  • Les investigations diagnostiques appropriées ont-elles été effectuées et leurs résultats ont-ils été examinés?
  • Ai-je tenu compte des lignes directrices actuelles en matière de pratique clinique portant sur la prescription et le suivi des anticoagulants à titre de traitement actif ou prophylactique?
  • Ai-je tenu compte des interactions potentielles avec d'autres médicaments, des produits naturels et des produits alimentaires?
  • Est-ce qu'une consultation auprès d'un spécialiste pourrait s'avérer utile?
  • Y a-t-il eu une communication adéquate entre les médecins lors du transfert de soins des patients suivant une anticoagulothérapie?
  • Ai-je eu une communication adéquate avec le patient concernant l'anticoagulothérapie et la nécessité d'une surveillance?
  • Si le patient suit une anticoagulothérapie orale, ai-je pris les dispositions appropriées en vue du suivi et de la surveillance du RIN? Existe-t-il un processus systématique pour revoir les résultats du RIN, ajuster la posologie au besoin et documenter le changement dans la dose?
  • Le dossier médical reflète-t-il la discussion sur les risques de l'anticoagulothérapie et sur les autres options de traitement?