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Réduire les risques lors d'une chirurgie


La sécurité des patients lors d'un traitement chirurgical

Listes de vérification liées aux soins chirurgicaux


Série de coches rougesL'utilisation de listes de vérification est de plus en plus courante dans les milieux de soins de santé.  [REF]
Gawande, A. The Checklist Manifesto: How to get things right. New York, Metropolitan Books, 2010, p. 39.


À titre d'exemple, les anesthésiologistes ont souvent recours à une liste de vérification avant l'induction de l'anesthésie.  [REF]
Merchant, R., Bosenberg, C., Brown, K., Chartrand, D., Dain, S., Dobson, J., Kurrek, M., LeDez, K., Morgan, P., Penner, M., Shukla, R., Société canadienne des anesthésiologistes. Guide d'exercice de l'anesthésie, édition révisée 2011. Can J Anesth, 2011; 58(1): [environ 56 p.]. Annexe 3. Liste de vérification préanesthésique; [citée en mai 2011]; [environ 1 écran]. Disponible au : www.cas.ca/Francais/Guide-d-exercice

Une liste de vérification consiste d'une série de tâches ou de points se rapportant à un but partagé.



Pistes de réflexion

Pourquoi utiliser une liste de vérification?

Les listes de vérification peuvent :

  • favoriser une mentalité axée sur la sécurité des patients;
  • améliorer la communication au sein de l'équipe de soins; et
  • confirmer que les tâches requises ont été complétées.

Listes de vérification d'une chirurgie sécuritaire

Dans le monde entier, des efforts sont déployés en vue d'améliorer la sécurité en salle d'opération.

Suite au lancement de la Liste de contrôle de la sécurité chirurgicale de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) [REF]
Organisation mondiale de la Santé, Liste de contrôle de la sécurité chirurgicale, 2009 [citée en mai 2011]; [1 écran]. Disponible au : http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598590_eng_Checklist.pdf
, l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP), en collaboration avec le Réseau universitaire de santé à l'Université de Toronto, a adapté la liste de l'OMS afin de l'utiliser au Canada.

Bien que de nombreux établissements de santé aient déjà des mesures de sécurité en place, la liste de vérification les encourage à suivre une approche d'équipe plus complète, avec une meilleure communication, ce qui peut diminuer davantage les risques de préjudice liés aux interventions chirurgicales.

Liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire de l'Institut canadien pour la sécurité des patients 

[REF]
Institut canadien pour la sécurité des patients, Liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire, 2009 [citée en mai 2011]; [1 écran]. Disponible au : http://www.saferhealthcarenow.ca/fr/interventions/surgicalsafetychecklist/pages/resources.aspx
  Trois étapes procédurales distinctes sont identifiées sur la Liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire de l'ICSP :
  1. Instructions – avant l'induction de l'anesthésie
  2. Pause – avant l'incision de la peau
  3. Retour sur l'intervention – avant que le patient ne quitte la salle d'opération

La liste de vérification précise les démarches clés en matière de sécurité que les membres de l'équipe de la salle d'opération – chirurgiens, anesthésiologistes et infirmières – doivent suivre pendant chacune des trois étapes. Le « coordonnateur désigné de la liste de vérification » lit à haute voix chaque tâche et chaque point et confirme que les membres de l'équipe de la salle d'opération ont effectué ou abordé chacun d'eux avant de procéder.

Vidéos de démonstration de la liste de contrôle de l'OMS

Visionnez les vidéos de démonstration suivantes (en anglais) de l'Organisation mondiale de la Santé. La première vidéo démontre la bonne façon d'utiliser la liste. La deuxième vidéo illustre ce qu'il faut ne pas faire.

Les experts en matière de sécurité des patients encouragent la création d'une liste individualisée de vérification d'une chirurgie sécuritaire afin de répondre aux besoins uniques de la discipline chirurgicale et du milieu d'exercice.

Les rôles et les responsabilités de chaque membre de l'équipe devraient être clairs en ce qui a trait à l'utilisation de la liste de vérification. Chaque membre de l'équipe est responsable de participer à l'utilisation de la liste de vérification pour chaque patient. Si ce n'est pas fait de façon satisfaisante, chaque membre de l'équipe de la salle d'opération risque d'être tenu responsable s'il ne se conforme pas à la liste de vérification.

Les exemples de cas suivants qui illustrent chacune des étapes procédurales mettent en lumière les problèmes de sécurité chirurgicale qui auraient pu être mitigés par l'utilisation appropriée d'une liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire.

Exemple de cas lié aux instructions

Cas : Confirmation des renseignements sur le patient
Femme âgée

Contexte

Une résidente âgée d'une maison de soins infirmiers, qui a la maladie d'Alzheimer, fait une chute et se fracture la hanche. Une chirurgie est prévue plus tard le même jour.
Formulaire de consentement

Contexte – suite

Il n'est pas possible d'obtenir un consentement pour l'intervention puisqu'aucun membre de la famille n'est présent, et que le numéro de téléphone inscrit au dossier n'est pas le bon. Bien que l'infirmière du Service d'urgence soit consciente que le formulaire de consentement n'a pas été signé, elle n'en informe pas l'orthopédiste.
Image floue d'une région pelvienne

Contexte – suite

À son arrivée dans la salle d'opération, l'infirmière passe en revue la liste de vérification préopératoire. Elle coche la case « Consentement à la chirurgie », en dépit de l'absence d'un formulaire de consentement signé.

Le chirurgien ne vérifie pas personnellement le formulaire de consentement avant l'induction de l'anesthésie.

Résultat

Après la chirurgie, un membre de la famille se plaint que la famille n'a pas été avisée de l'intervention prévue et qu'un consentement à la chirurgie n'a pas été obtenu.

Pistes de réflexion

Quelles étapes les membres de l'équipe auraient-ils dû entreprendre afin de confirmer qu'un consentement à la chirurgie avait été obtenu?

Suggestions

  • L'infirmière du Service d'urgence aurait dû informer l'orthopédiste de l'absence d'un formulaire de consentement signé.
  • L'infirmière de la salle d'opération aurait dû vérifier qu'un consentement à la chirurgie avait été obtenu avant de cocher la case « Consentement à la chirurgie » sur la liste de vérification préopératoire.

suggestions – suite

  • L'orthopédiste aurait dû vérifier le consentement à la chirurgie lorsqu'il a passé en revue la documentation clinique de la patiente avant l'induction de l'anesthésie.
  • L'équipe de la salle d'opération aurait dû confirmer verbalement le consentement à la chirurgie pendant l'étape des instructions.

Leçons retenues

Bien que d'autres professionnels de la santé puissent avoir un rôle à jouer au niveau du consentement du patient, c'est toujours au médecin qui doit prodiguer le traitement ou effectuer l'examen qu'il appartient d'obtenir le consentement éclairé. [REF]
L'Association canadienne de protection médicale, Le consentement : Guide à l'intention des médecins du Canada, 2006. p 9.

Dans les cas où le patient n'est pas apte à consentir, la discussion doit avoir lieu avec la personne chargée d'accorder un consentement subrogatoire (pour les patients mentalement inaptes) ou avec un parent ou un tuteur (pour les patients mineurs).  [REF]

L'Association canadienne de protection médicale, Le consentement : Guide à l'intention des médecins du Canada, 2006. p 9.

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Cas : Ordonnance d'une antibioprophylaxie
Médicaments d'ordonnance

Contexte

Un chirurgien général effectue une appendicectomie chez un patient obèse diabétique. Aucun antibiotique n'est prescrit avant la chirurgie.

La rupture de l'appendice survient pendant la chirurgie.

En dépit de l'administration d'antibiotiques pendant trois jours à la suite de la chirurgie, le patient subit de graves complications, dont un abcès intra-abdominal, une septicémie et une défaillance multisystémique.

Le patient demeure atteint d'incapacités physiques permanentes.

Résultat

Le patient initie une action en justice et obtient gain de cause.

Le tribunal a conclu que le défaut du chirurgien général de prescrire des antibiotiques préopératoires avant de retirer un appendice enflammé constituait un manquement à la norme de pratique.

Leçons retenues

Si une liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire avait été utilisée, l'équipe de la salle d'opération se serait peut-être rendu compte pendant l'étape des instructions que des antibiotiques n'avaient pas été administrés.
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Exemple de cas lié à l'absence de pause

Cas : Confirmation verbale par le chirurgien, l'anesthésiologiste et l'infirmière
Deux pieds préparés en vue d'une intervention chirurgicale, la cheville droite étant indiquée

Contexte

Avant de procéder à une chirurgie à la cheville droite d'un patient, l'orthopédiste discute de l'intervention avec ce dernier et marque le site opératoire à l'aide d'un feutre.

À l'arrivée du patient dans la salle d'opération, la chirurgienne se place du côté gauche de la table d'opération. Sans vérifier la marque sur le site, elle place un rouleau sous la hanche gauche du patient.

Chirurgie pratiquée sur une cheville

Contexte – suite

Suivant l'exemple de la chirurgienne, les infirmières de la salle d'opération appliquent le garrot et préparent la jambe gauche à l'aide d'une solution antiseptique. L'équipe de la salle d'opération ne confirme pas verbalement le site opératoire.
Cheville droite d'une femme avec points de suture

Contexte – suite

Peu de temps après l'incision de la peau à la cheville gauche, l'anesthésiologiste informe la chirurgienne qu'elle pratique l'intervention du mauvais côté. La chirurgienne suture immédiatement l'incision et procède à la chirurgie prévue à la cheville droite.

Lorsque le patient se réveille, la chirurgienne l'informe de ce qui est arrivé.

Aucune conséquence à long terme n'en découle.

Pistes de réflexion

Quelles étapes les membres de l'équipe de la salle d'opération auraient-ils dû entreprendre afin de confirmer le site opératoire avant l'incision de la peau?

Suggestions

  • L'orthopédiste aurait dû faire une vérification visuelle du site marqué avant de positionner la hanche du patient.
  • L'infirmière aurait dû vérifier personnellement le site marqué avant de préparer la peau.
  • L'équipe de la salle d'opération aurait dû confirmer verbalement le site durant l'étape de la pause.

Leçons retenues

Les chirurgiens ont l'obligation partagée de s'assurer qu'ils effectuent l'intervention prévue sur le bon patient, au bon site, du bon côté et au bon niveau.

Il est utile de revoir le dossier médical et le patient avant la chirurgie et de marquer le bon site opératoire.

Il s'avère particulièrement important de marquer le site dans le cas d'interventions où intervient la latéralité (c.-à-d. gauche / droite ou médial / latéral), des structures multiples, ou des niveaux multiples (c.-à-d. un doigt / un orteil, une lésion cutanée, ou une vertèbre).

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Exemple de cas lié au retour sur l'intervention

Cas : L'infirmière examine avec l'équipe : décompte d'instruments, d'éponges et d'aiguilles
Plateau chirurgical

Contexte

Un gynécologue effectue une laparotomie d'urgence en raison de saignements survenus durant la libération d'adhérences utérines.

De multiples éponges sont placées dans la cavité abdominale puis retirées afin de contrôler le saignement, qui s'estompe à l'application d'une pression au site du saignement.

Contexte – suite

Lors du décompte des éponges, l'infirmière signale qu'il manque une éponge. Le gynécologue localise et retire l'éponge manquante et referme la plaie.

Deux jours plus tard, la patiente présente une fièvre et un ballonnement abdominal. Une tomodensitométrie révèle la présence de cinq éponges dans l'abdomen, lesquelles sont retirées par voie chirurgicale.

Résultat

Une radiographie abdominale peropératoire effectuée avant la fermeture de la plaie confirme l'absence d'éponges dans l'abdomen.

Les experts étaient d'avis que l'oubli des éponges de laparotomie a eu un effet néfaste sur le problème de fertilité préexistant chez la patiente.

Pistes de réflexion

Quelles autres démarches le gynécologue aurait-il pu entreprendre lorsque l'infirmière a signalé une éponge manquante pendant le décompte chirurgical lié à la laparotomie d'urgence?

Suggestions

Le gynécologue aurait pu :
  • effectuer une exploration manuelle de l'abdomen pour s'assurer de l'absence d'éponges supplémentaires;
  • envisager une radiographie abdominale avant la fermeture de la plaie, notamment en raison de la nature urgente de la laparotomie.

suggestions – suite

Les facteurs qui augmentent le risque d'oubli d'un corps étranger incluent :
  • l'obésité;
  • les interventions d'urgence;
  • les changements imprévus à une intervention;
  • les chirurgies comportant de multiples ouvertures ou des étapes multiples;
  • une piètre visualisation du site opératoire.

Une sensibilisation à ces facteurs de risque devrait alerter l'équipe de la salle d'opération de la possibilité accrue de l'oubli d'un corps étranger.

Leçons retenues

Les hôpitaux disposent de politiques et de procédures qui précisent les objets devant être comptés, la documentation requise et les mesures à prendre dans l'éventualité d'un écart.
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Cas : L'infirmière examine avec l'équipe : incidents peropératoires importants
Radiographie indiquant des corps étrangers

Contexte

Un chirurgien général éprouve des problèmes techniques avec une agrapheuse chirurgicale EEA durant une résection antérieure basse avec anastomose colorectale primaire.

Sans savoir qu'une des pièces de l'agrafeuse, l'enclume, s'est logée dans l'intestin, le chirurgien suture manuellement l'anastomose. L'infirmière de la salle d'opération signale que le décompte d'éponges et d'instruments est exact.

Par la suite, l'enclume se déloge, entraînant une déhiscence de l'anastomose.

Résultat

Le corps étranger est éventuellement retiré par voie chirurgicale.

Une anastomose colorectale subséquente est infructueuse et le patient demeure avec deux stomies.

Les experts étaient d'avis que la présence de l'enclume s'avérait un facteur contributif de la déhiscence de l'anastomose.

Pistes de réflexion

Quelles mesures de sécurité l'équipe de la salle d'opération aurait-elle pu effectuer avant que le patient ne quitte la salle d'opération afin de s'assurer que l'enclume n'était pas demeurée dans le côlon?

Suggestions

  • Puisqu'il avait placé l'enclume dans le côlon proximal, le chirurgien général avait une responsabilité partagée de s'assurer qu'elle n'avait pas été oubliée avant de suturer manuellement l'anastomose.
  • L'infirmière de la salle d'opération aurait dû examiner l'agrafeuse chirurgicale avant la fin de l'intervention et informer le chirurgien général qu'il manquait une pièce. Cette mesure de sécurité s'avère particulièrement importante car l'agrafeuse chirurgicale EEA est munie de plusieurs pièces détachables.

Leçons retenues

Tous les instruments chirurgicaux doivent être retrouvés et examinés pour confirmer leur intégralité à la fin de l'intervention, notamment si un instrument s'est brisé, a été désassemblé pendant l'intervention ou s'il existe une possibilité que des pièces s'en détachent.

Lorsqu'un instrument ne fonctionne pas correctement, il ne doit pas être utilisé jusqu'à ce qu'il soit réparé ou remplacé.

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