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Réduire les risques lors d'une chirurgie


La sécurité des patients lors d'un traitement chirurgical

Étapes des soins chirurgicaux


Scène d'une intervention chirurgicaleLes traitements chirurgicaux comportent la possibilité de résultats défavorables graves et d'importants risques médico-légaux.

Une attention portée à toutes les étapes des soins chirurgicaux s'avère importante pour réduire les risques :

  • évaluation préopératoire
  • indications pour la chirurgie
  • discussion en vue d'obtenir le consentement
  • technique chirurgicale
  • soins et suivi postopératoires

Étapes d'une chirurgie


Dessin linéaire d'un médecin discutant avec un patient

Évaluation préopératoire

  • Tenir compte de l'information fournie par le médecin traitant.
  • Obtenir une anamnèse adéquate.
  • Effectuer un examen physique.
  • Procéder aux investigations appropriées.
  • Poser ou confirmer le diagnostic.
  • Documenter le tableau clinique et le diagnostic suspecté.

Exemple de cas

Un omnipraticien dirige une patiente vers une clinique de chirurgie externe pour faire enlever une lésion cutanée sur le dos. Le chirurgien général n'avait pas vu la patiente au préalable. Lorsqu'il appelle la patiente dans la salle d'attente, une femme âgée se présente. Le chirurgien entreprend donc d'enlever une lésion de son dos, mais l'infirmière se rend vite compte que ce n'est pas la bonne patiente. La femme âgée devait subir une biopsie mammaire.

La poursuite judiciaire a été réglée et le Collège a critiqué le chirurgien pour ne pas avoir procédé à une évaluation préopératoire ni à une discussion en vue d'obtenir le consentement.

Dessin linéaire d'un médecin discutant avec un patient

Indications chirurgicales

Existe-t-il des indications chirurgicales?

Exemple de cas

Une patiente souffrant de maladie inflammatoire du côlon suit un court traitement médical. Une chirurgie est effectuée et la patiente souffre d'un certain nombre de complications qui se traduisent par une invalidité importante.

Une poursuite s'ensuit. Il a été impossible de justifier une chirurgie précoce, puisque les experts en chirurgie étaient d'avis que la patiente n'avait pas été traitée assez longtemps par l'approche médicale avant de procéder à une chirurgie définitive.

Dessin linéaire d'un médecin discutant avec un patient

Consentement éclairé

La composante la plus importante du processus de consentement se situe dans la discussion entre le patient et le médecin, suivie de la consignation au dossier médical de cette discussion.

Exemple de cas

Le patient devrait être informé des diverses options thérapeutiques ainsi que de leurs avantages et de leurs risques. La discussion sur le consentement devrait être consignée au dossier; le formulaire de consentement ne constitue pas le consentement.

Si une complication est rare, mais qu'elle pourrait se révéler importante (une menace à la vie, à un membre ou à la santé), il est important que le patient en soit avisé.

Dessin linéaire de deux chirurgiens

Technique chirurgicale

  • Confirmer qu'il s'agit du bon patient, de la bonne intervention et du bon côté.
  • Il se révèle souvent utile de revoir le dossier.
  • Il faut prendre garde de bien protéger les structures vitales comme les nerfs et le système vasculaire.
Chaque chirurgie comporte des risques uniques. Par exemple :
  • Lorsqu'il s'agit d'une intervention à la colonne vertébrale, vérifier à nouveau à quel niveau se situe le problème.
  • Dans le cas de certaines chirurgies abdominales, il importe de faire attention aux blessures à l'uretère et, lorsque la chose est appropriée, de documenter toute tentative de visualiser ou de préserver l'uretère.
Illustration d'un patient en salle de réveil avec un infirmière à son chevet

Soins et suivi postopératoires

Des complications peuvent se produire même lorsque l'intervention s'est bien déroulée.
  • Il s'est avéré difficile de défendre les soins postopératoires lorsque les visites au patient ont été rares.

Suivi

  • Des problèmes peuvent survenir après les heures de travail et les fins de semaine.
  • Si le chirurgien le plus responsable n'est pas disponible alors que le patient est encore hospitalisé, il importe que le personnel infirmier sache qui le remplace et comment communiquer avec cette personne.
  • Les patients devraient savoir avec qui communiquer après avoir quitté l'hôpital.
  • En quittant le service, il importe que le chirurgien informe le médecin qui le remplace de l'état clinique de ses patients.
Illustration de mains sur un clavier

Documentation

Le protocole opératoire devrait inclure des détails sur :
  • la technique;
  • les observations anatomiques et les variantes;
  • les difficultés rencontrées en cours d'intervention;
  • une confirmation à l'effet que le décompte des éponges et des aiguilles était exact.

Le protocole opératoire devrait être dicté aussitôt qu'il est raisonnablement possible de le faire. Il est plus difficile de défendre des membres dont le protocole opératoire n'a été dicté qu'après l'apparition de complications postopératoires. Il est également plus difficile de défendre les soins postopératoires si le médecin ne consigne pas l'évolution de l'état du patient au dossier médical.

Il importe de documenter :

  • l'évolution de l'état du patient;
  • le moment où les problèmes surviennent;
  • les actions prises.
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Cas : Soins postaccouchement chez une jeune femme
Illustration d'un fœtus in utero

Contexte

Une jeune femme dont c'est la première grossesse a un travail qui se déroule bien pendant le premier stade. Toutefois, il n'y a plus aucun progrès au deuxième stade.

Cela fait près de trois heures qu'elle pousse lorsque l'obstétricien de garde se présente. Il n'a jamais vu cette jeune femme auparavant. Compte tenu de la fatigue de la patiente, il lui conseille de procéder à l'accouchement au moyen de forceps.

Le dégagement de la tête à l'aide de forceps est suivi d'une dystocie des épaules, qui est bien prise en charge.

Contexte – suite

L'inspection du périnée et du vagin révèle une lacération du quatrième degré. L'obstétricien qui a procédé à l'accouchement répare celle-ci à l'aide d'une technique classique, puis transfère les soins postnatals de la jeune femme à l'obstétricien qui la suit.

Ni l'un ni l'autre de ces médecins ne discute de la lacération avec la patiente.

La lacération ne se cicatrise pas bien et la patiente a besoin d'une nouvelle chirurgie.

Résultat

La nouvelle mère se plaint auprès de l'organisme de réglementation de la médecine (le Collège)  au sujet du médecin qui était de garde. Elle soulève trois points :
  • elle aurait insisté pour avoir une césarienne si elle avait su que l'utilisation de forceps pouvait causer une lacération rectovaginale;
  • les soins postpartum étaient insatisfaisants; et
  • personne ne lui avait parlé de la nature sérieuse de la lacération, ni de ses conséquences possibles à long terme.

Résultat – suite

Le Collège n'a émis aucune critique sur les soins prodigués par le médecin dans le cas des deux premières plaintes. Il a toutefois fait part de ses préoccupations concernant le manque de communication avec la patiente.

Le Collège a précisé que si une « pratique exemplaire » avait été observée, le médecin aurait veillé, avant que la patiente ne reçoive son congé, à ce qu'elle soit informée des circonstances de la lacération et de sa réparation, ainsi que des complications possibles qui pouvaient en découler.

Le Collège a souligné que « les patients ont le droit d'être informés de tous les aspects de leurs soins de santé », y compris le droit de savoir si des complications sont survenues.

Leçons retenues

Lorsqu'une complication survient, il est important de décider de la personne qui devrait en discuter avec le patient et du moment où le faire.

Normalement, cette responsabilité incombe au médecin le plus responsable, mais lorsque plus d'un médecin est impliqué, une bonne communication entre les médecins permettra d'offrir au patient de bons soins et des renseignements adéquats.

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Cas : Vérifiez les notes des infirmières
Cliché d'échographie

Contexte

Une jeune femme enceinte présente des symptômes aigus de problèmes à la vésicule biliaire. Comme son état ne s'améliore pas suite aux traitements conservateurs, un chirurgien est consulté.

Le chirurgien et l'obstétricien décident de concert de déclencher le travail aussi tôt que possible, pour procéder ensuite à une chirurgie définitive de la vésicule biliaire. Toutefois, un accouchement spontané se produit, et c'est une infirmière qui prend la situation en main avant que le médecin ne puisse se présenter. L'obstétricien extrait le placenta et constate une déchirure à la muqueuse vaginale qui, à son avis, ne nécessite aucun traitement.

Contexte – suite

Le lendemain, une investigation confirme une cholélithiase et, deux jours après l'accouchement, une cholécystectomie par voie laparoscopique est pratiquée. La patiente supporte bien l'opération, mais quelques semaines plus tard, elle se plaint d'évacuer des selles par le vagin.

La patiente a finalement recours à un chirurgien colorectal pour réparer une fistule rectovaginale. Elle poursuit les deux médecins, alléguant qu'ils n'ont pas diagnostiqué et traité la fistule en temps opportun.

Résultat

Les notes des infirmières consignées le lendemain de l'accouchement indiquaient que la patiente s'était plainte d'avoir des flatulences par le vagin.

L'obstétricien a déclaré qu'il « n'était pas dans ses habitudes de lire les notes des infirmières » et qu'il ne l'avait pas fait dans le cas présent. Le chirurgien qui a effectué la cholécystectomie a aussi affirmé qu'il ne lisait pas les notes des infirmières.

La patiente a dit se rappeler clairement avoir parlé de ses symptômes à l'obstétricien.

Résultat – suite

Les experts ont déclaré qu'une réparation tardive est fréquemment plus compliquée, requiert souvent une révision chirurgicale et cause certainement plus de douleur et de problèmes. Si l'un ou l'autre des médecins avait lu les notes des infirmières, il est probable que le diagnostic aurait été posé et que la réparation aurait été effectuée plus tôt. Mais en ce cas, la patiente a souffert d'inconfort prolongé et d'embarras avant de subir une réparation difficile.

Les experts ont donc conclu que la norme de pratique n'avait pas été respectée, et un règlement a été conclu au nom de l'obstétricien.

Leçons retenues

  • Les notes des infirmières comportent souvent des renseignements précieux qui peuvent aider les médecins dans le traitement de leurs patients.
  • Le médecin qui effectue une évaluation ou une intervention peut être tenu responsable d'un résultat défavorable, même si les soins sont transférés à un autre médecin.
  • La communication entre les membres d'une équipe de soins favorise des soins sécuritaires et efficaces pour les patients.
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Cas : Instructions postopératoires fournies au moment du congé
Professionnelle de la santé au téléphone

Contexte

Un homme de 62 ans subit une arthroscopie et une méniscectomie au genou gauche, sans incident.

Lors de son congé de la chirurgie d'un jour, il reçoit des instructions par écrit précisant qu'il doit se rendre à l'urgence s'il a des ennuis avec sa jambe. L'orthopédiste lui donne également des instructions verbales, en lui demandant de l'appeler à la clinique s'il a des problèmes.

Contexte – suite

Trois jours plus tard, le patient téléphone à la clinique et informe la réceptionniste de l'orthopédiste que son genou est enflé et qu'il fait de la dyspnée. La réceptionniste le rassure et lui suggère d'appliquer de la glace et de maintenir la jambe en position élevée.

Le lendemain, le patient décède d'une embolie pulmonaire massive.

Résultat

Dans l'action en justice qui a découlé de ce cas, la conjointe du patient a allégué que la réceptionniste de l'orthopédiste avait fait des recommandations inadéquates et que les rassurances données avaient découragé le patient de se rendre en consultation.

Bien que le juge de première instance ait rejeté l'action intentée contre l'orthopédiste, cette décision a été renversée par la Cour d'appel.

Résultat – suite

La Cour d'appel a estimé que le chirurgien avait le devoir d'informer le patient des risques d'embolie pulmonaire. Dans son jugement, elle a précisé qu'un patient non informé ne pouvait établir de lien entre une intervention mineure pratiquée au genou et ses difficultés respiratoires.

La demanderesse a reçu une compensation.

Leçons retenues

Dans ce cas, la Cour d'appel a déterminé que le médecin a le devoir d'assurer le suivi des instructions postopératoires données aux patients.
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Les instructions postopératoires devraient porter non seulement sur les soins appropriés, les médicaments nécessaires, la fréquence et la nature des visites de suivi, mais aussi sur les complications prévisibles et tout signe ou symptôme précurseur de danger.

Ces instructions devraient être fournies non seulement au patient, mais également au personnel du cabinet ou de la clinique chargé de trier ou de répondre aux appels de patients inquiets.

Les tribunaux ont des attentes de plus en plus élevées voulant que les médecins fournissent un enseignement aux patients afin que ces derniers puissent reconnaître les signes et les symptômes pouvant les alerter à la nécessité d'obtenir des soins médicaux. Les instructions doivent être individualisées et refléter chaque situation clinique. Il importe cependant de trouver un juste équilibre entre engendrer la peur et créer un faux sentiment de sécurité chez les patients.

Cependant, les tribunaux canadiens ont traditionnellement reconnu que les patients ont aussi des devoirs et des responsabilités envers leur propre santé. Ceci inclut le devoir de fournir les renseignements sur leur santé aux professionnels qui participent à leurs soins, de suivre les instructions et, de façon générale, d'agir dans leurs intérêts.

Ce devoir du patient envers lui-même devrait également inclure l'obtention de soins médicaux lorsque ceci est requis ou raisonnable. Les tribunaux pourraient en effet considérer qu'un patient a contribué à la négligence (faute au Québec) s'il n'a pas cherché à faire ce que l'on peut généralement s'attendre d'un patient raisonnable, et si ce manquement a contribué au préjudice ou à la lésion qu'il a subi, les tribunaux pourraient en conséquence réduire la compensation ou les dommages-intérêts qui lui seraient accordés.

L'action contre le médecin serait rejetée s'il était déterminé que le préjudice avait été causé entièrement par la propre négligence du patient.