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Délégation et supervision


Responsabilités des superviseurs et des personnes en formation

Importance de la communication (Page 1 de 2)


Cas : Diagnostic tardif du syndrome du compartiment
Vélo endommagé dans un parc

Contexte

Un jeune adolescent arrive à l'urgence après avoir été renversé par une voiture pendant qu'il circulait en vélo. Un diagnostic de fracture comminutive déplacée du tibia proximal (Salter-Harris IV) est établi par l'urgentologue.

Contexte (suite)

Le patient est examiné par le résident en orthopédie, qui discute du cas avec le chirurgien orthopédique de garde. Ils passent en revue les radiographies du patient ensemble et déterminent que ce dernier nécessitera une réduction ouverte avec fixation interne (ROFI).

Dans l'intérim, le chirurgien demande au résident d'effectuer une réduction fermée et de mettre un plâtre en place. Compte tenu de l'ampleur de l'enflure de la jambe, le résident soulève la présence possible d'un syndrome du compartiment; le chirurgien écarte cette possibilité sur-le-champ.

Chirurgiens en salle d'opération

Intervention chirurgicale

Le patient subit une ROFI, puis un plâtre circonférentiel est mis en place. Pendant la chirurgie, le chirurgien de garde réitère son opinion selon laquelle il n'y a aucun signe clinique indiquant la présence du syndrome du compartiment. Le patient est transféré à l'étage pour y recevoir des soins post-opératoires.

Évolution postopératoire

Le même soir, le patient se plaint de graves douleurs et est incapable de bouger les orteils. Le résident en est avisé et fend partiellement le plâtre, ce qui procure un certain soulagement au patient. Lorsque l'infirmière communique avec lui à nouveau au sujet de la douleur que ressent le patient, le résident lui indique que le patient sera réévalué par l'équipe le lendemain matin et lui demande d'aviser le service d'analgésie pour obtenir des prescriptions additionnelles d'analgésiques. Le lendemain matin, le résident transfère le dossier au résident de garde.

Le patient continue de se plaindre de graves douleurs, et le résident de garde fend intégralement le plâtre plus tard au cours de la journée. Les infirmières s'inquiètent du fait que le patient n'a pas été en mesure de bouger les orteils depuis la chirurgie et expriment leurs préoccupations. Le résident de garde n'entreprend aucune autre démarche, car il estime que le chirurgien orthopédique est déjà au courant de la situation.

Résultat

Deux jours après la chirurgie, le chirurgien de garde examine le patient en personne, s'inquiète de la présence possible d'un syndrome du compartiment et transfère le patient une fois de plus en salle d'opération. Le patient subit une fasciotomie des quatre compartiments et nécessite finalement une greffe cutanée et une réadaptation physique.

Pistes de réflexion

Quels problèmes de communication auraient pu contribuer à ce résultat?

Leçons retenues

L'action en justice qui en résulte est réglée au nom du chirurgien et des résidents pour les raisons suivantes :
  1. Le chirurgien n'a pas adéquatement supervisé les résidents, compte tenu du risque élevé d'un syndrome du compartiment.
  2. Les infirmières ont fait part de leurs préoccupations au sujet du patient aux résidents, qui n'ont pas communiqué ces renseignements cruciaux sur l'état du patient à leur superviseur.
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Communication ouverte

Une communication ouverte constitue le fondement d'une relation solide entre les superviseurs et les personnes en formation; elle permet également d'assurer l'efficacité optimale de l'éducation offerte. L'adoption par les superviseurs d'une communication constructive et leur volonté manifeste d'aider les personnes en formation feront en sorte que celles-ci se sentiront à l'aise de leur exprimer leurs préoccupations au sujet d'une tâche ou d'une intervention particulière.

Il est important que la personne en formation et le médecin superviseur ne perdent pas de vue qu'il est probable que chacun d'eux ait un devoir distinct de diligence envers le patient. Ce devoir inclut l'obligation d'agir dans l'intérêt du patient, d'orienter le patient vers un autre professionnel de la santé au besoin, de communiquer les renseignements nécessaires à la continuité des soins, et de traiter le patient tant et aussi longtemps que le justifient les règles de l'art. Ce devoir de diligence est inhérent à la formation médicale axée sur le patient.

Les personnes en formation devraient se sentir à l'aise de demander la clarification des consignes qu'on leur remet et, au besoin, l'aide ou l'assistance de leurs superviseurs. Le moment où un appel à l'aide s'avère justifié devrait idéalement faire l'objet de discussions lorsque les superviseurs et les personnes en formation commencent à travailler ensemble, que ce soit au début du quart de travail ou au cours de la séance officielle d'orientation au service clinique concerné.

Défis pour les personnes en formation

Résidente en réflexionLes personnes en formation font leurs premiers pas dans une profession comptant ses propres valeurs, croyances, pratiques et attentes. Ainsi, elles ressentent souvent le besoin d'adopter le profil-type associé à leur spécialité médicale. Elles sont évaluées en fonction de leur capacité à « s'intégrer » à leur équipe de santé et à « se conformer » aux attentes de leurs supérieurs. De surcroît, l'ampleur de leur charge de travail et la cadence de travail qui leur sont imposées peuvent souvent être perçues comme allant à l'encontre de la prestation de soins axés sur le patient et empreints de compassion.

Bien que les personnes en formation puissent être en mesure de citer la littérature médicale publiée et de longues listes d'éléments théoriques fondés sur des données probantes, elles pourraient ne disposer que d'une expérience limitée dans l'application de ces connaissances aux soins qui doivent en fait être prodigués aux patients. Par conséquent, les personnes en formation sont souvent en proie à de l'anxiété, du stress, de la fatigue et à une remise en question de leur compétence clinique. Leur capacité à prendre des décisions, à demander de l'aide et à prodiguer des soins médicaux sécuritaires peut ainsi en être affectée. Elles pourraient craindre de laisser transparaître quelque faiblesse que ce soit et hésiter d'appeler à l'aide par peur d'être écartées par leurs pairs et superviseurs.

Il n'est pas rare que les personnes en formation aient de la difficulté à bien déterminer leur niveau de compétence quant à l'exécution de certaines interventions; elles pourraient même être enclines à le surestimer. Qui plus est, les personnes en formation pourraient être placées dans des situations où l'on s'attend à ce qu'elles supervisent des résidents ou des étudiants de médecine moins expérimentés, et ce, avant qu'elles ne se sentent à l'aise de le faire. L'utilisation d'activités professionnelles confiables (APC)
Activité professionnelle confiable (APC) :  Une tâche clinique qu'un superviseur peut déléguer à une personne en formation lorsque celle-ci a démontré qu'elle disposait d'une compétence suffisante.
dans le cadre de l'évaluation peut aider les personnes en formation, et leurs superviseurs, à juger de leur capacité à prodiguer des soins et du degré de supervision requis [REF]
The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists [En ligne]. Melbourne (AU): RANZCP. Entrustable Professional Activities (EPAs) [cité le 29 juin 2017]; [environ 3 écrans]. Disponible : https://www.ranzcp.org/Pre-Fellowship/2012-Fellowship-Program/Assessment-overview/Entrustable-Professional-Activities.aspx
. Ceci inclut l'évaluation de la pertinence de se voir confier la supervision de personnes en formation moins expérimentées.

Les personnes en formation ont l'obligation d'exprimer leurs préoccupations lorsqu'elles se trouvent dans une situation où elles ne se sentent pas à l'aise ou qui les mènent à douter de leur capacité à prodiguer des soins médicaux sécuritaires à un patient.

Défis pour les superviseurs

Médecin tenant un dossierBien que le cadre de référence pour la supervision des personnes en formation soit théoriquement bien établi, la délégation appropriée des tâches et un enseignement adéquat peuvent constituer un défi sur le plan pratique pour de nombreux médecins superviseurs. Une supervision efficace met en jeu des habiletés différentes de celles que nécessite la compétence clinique.

Les médecins superviseurs sont des enseignants et des mentors qui guident les personnes en formation en observant leur rendement, en leur offrant de la rétroaction, en leur inculquant les principes du jugement clinique, en suivant leur évolution et en déterminant leur compétence, tout en faisant preuve de professionnalisme. Pour ces raisons, la confiance entre le superviseur et la personne en formation revêt une importance cruciale.