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Délégation et supervision


Responsabilités des superviseurs et des personnes en formation

Supervision des personnes en formation


Cas : Des connaissances limitées
Homme âgé reçevant de l'aide pour se lever

Contexte

Une patiente porte un cathéter de pression veineuse centrale (PVC) à la suite d'une intervention chirurgicale. Le chirurgien traitant demande à un résident sénior de voir la patiente et de retirer le cathéter.

Un étudiant en médecine effectuant un stage clinique accompagne le résident et, lorsque ce dernier est retenu à l'extérieur de la chambre, l'étudiant décide d'aider la patiente à passer de sa chaise au lit.

Résultat

Comme le cathéter de PVC empêche le transfert, le stagiaire le débranche.

La patiente fait une embolie gazeuse et subit un accident cérébrovasculaire grave. Par la suite, la patiente et sa famille intentent une action en justice nommant tous les professionnels de la santé impliqués, ainsi que l'étudiant.

Leçons retenues

Les experts ont déterminé :
  • qu'il était approprié pour le chirurgien de déléguer le retrait du cathéter de PVC à un résident sénior.
  • que le résident n'avait pas délégué le soin en question et n'était donc pas responsable du préjudice causé.
  • que l'étudiant avait choisi de procéder à cet acte, mais n'avait pas les connaissances ou les compétences nécessaires pour le faire de façon sécuritaire.
  • que l'étudiant était donc responsable du préjudice causé à la patiente.
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Cas : Un résident donne congé à une patiente atteinte d'une entérocolite
Panneau de signalisation de l'hôpital montrant les directions

Contexte

Une patiente se présente à l'urgence en raison de douleurs abdominales et d'une diarrhée, lesquelles s'étaient aggravées au cours des 9 derniers jours. Cette patiente avait déjà consulté le service des urgences à deux occasions : elle avait alors reçu 2 fois son congé avec une ordonnance d'analgésiques.
Mains serrées sur un abdomen

Contexte (suite)

La patiente est examinée par un résident sénior, qui estime qu'aucun signe n'indique la présence d'un abdomen aigu. Le résident discute de la patiente avec le médecin traitant, en lui indiquant que les résultats des analyses de laboratoire se situent dans les limites normales.

Un diagnostic provisoire d'entérocolite d'étiologie incertaine, de nature probablement infectieuse ou inflammatoire, est alors établi. La patiente reçoit son congé : on lui remet alors des consignes visant une réhydratation orale et une analgésie, et on lui demande de se présenter à nouveau dans 48 heures si ses symptômes ne se sont pas résorbés.

Résultat

Quelques jours plus tard, la patiente se présente à un autre hôpital où elle reçoit un diagnostic de perforation du côlon et de péritonite, attribuables à la colite ulcéreuse.

Par conséquent, la patiente a connu une hospitalisation prolongée. Par la suite, elle dépose une plainte à l'organisme de réglementation (Collège).

Pistes de réflexion

Comment le résident et l'urgentologue auraient-ils pu prodiguer de meilleurs soins et peut-être éviter une plainte?

Leçons retenues

Après l'analyse du dossier de la patiente, l'expert du Collège a formulé des critiques fondées sur le fait que la patiente a reçu son congé après 4 heures sans surveillance additionnelle, traitement ni consultation auprès d'un spécialiste. Ces démarches auraient été indiquées étant donné les anomalies révélées par les analyses de laboratoire (anémie légère et leucocytose).

L'urgentologue ne se rappelle pas d'avoir personnellement revu les résultats de l'analyse sanguine de la patiente avant le départ de la patiente; il s'est fié au rapport verbal du résident sénior qui indiquait que les résultats des analyses de laboratoire se situaient dans les limites normales. Il ne savait également pas que la patiente s'était déjà présentée 2 autres fois à l'urgence.

L'urgentologue participe à un processus de résolution concertée avec le Collège. Il indique qu'il a depuis modifié sa pratique et qu'il s'arrête dorénavant pour évaluer la nécessité de confirmer les principales constatations des résidents avant de donner congé à ses patients. Le Collège est convaincu que le médecin a tiré des leçons de cette expérience et la plainte est rejetée.

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Norme de pratique

Les médecins superviseurs qui ne supervisent pas adéquatement une personne en formation ou qui lui délèguent des tâches de façon inappropriée pourraient s'exposer à des risques liés à la responsabilité professionnelle. Ils pourraient être tenus responsables d'un préjudice causé par la faute professionnelle d'une personne en formation. Lorsqu'une poursuite (au civil) est intentée, le tribunal évaluera si le médecin superviseur a respecté la norme de pratique au moment de déléguer la tâche en question à la personne en formation et de superviser l'exécution de celle-ci.

Maillet et manuels de cours

Afin de déterminer la norme de pratique applicable, le tribunal prendra en compte le degré de soin et de compétence que l'on peut raisonnablement attendre d'un médecin superviseur dans des circonstances semblables. Pour déterminer les pratiques en vigueur et approuvées à un moment donné, les tribunaux se fieront généralement aux opinions d'experts. Les experts retenus formuleront une opinion quant à la ou aux normes de pratique acceptées qui s'appliquent au médecin compte tenu des circonstances dans lesquelles il exerçait, en prenant également en considération sa spécialité, sa formation et son expérience. Ce processus est aussi souvent influencé par plusieurs facteurs, y compris la littérature médicale reflétant les connaissances de la profession à l'époque et les lignes directrices établies par les organismes de réglementation de la médecine (Collèges) ou les organismes de spécialistes.

De leur côté, les personnes en formation seront tenues de respecter les mêmes normes qu'une personne disposant d'une formation et de compétences semblables, et exerçant dans des circonstances similaires. Tous les médecins, mais particulièrement les personnes en formation, doivent reconnaître leurs propres limites et s'acquitter de leurs tâches en conséquence. Une personne en formation ne peut se désister de ses responsabilités professionnelles en invoquant seulement le fait que le protocole hospitalier ou le médecin superviseur lui a imposé des tâches tout en sachant ou en ayant dû savoir qu'elles dépassaient ses capacités. Tous les professionnels de la santé ont le devoir d'agir dans l'intérêt du patient – ce devoir comprend le fait de pouvoir juger de leur capacité à effectuer une tâche ou une intervention et de savoir comment exprimer leurs préoccupations.

Liste de vérification pour les médecins superviseurs

  • Ma compréhension de la situation clinique est-elle suffisante?
  • Quel est le plan de soins?
  • Quel est le niveau de compétence de la personne en formation?
  • Suis-je confiant que les principaux aspects du plan sont respectés?
  • Ma participation est-elle suffisante?
  • Devrais-je être présent?

Savoir quand déléguer

Chaque fois qu'il y a délégation, l'intérêt du patient doit avoir préséance. L'évaluation des compétences, des habiletés et de l'expérience d'une personne en formation, faite par le médecin, déterminera si un acte peut être délégué. Par contre, il peut s'avérer difficile d'évaluer la compétence d'une personne en formation. Le médecin doit donc faire preuve d'un bon jugement clinique pour déterminer si la personne en formation possède les compétences cliniques pour exécuter une tâche donnée. L'utilisation d'activités professionnelles confiables (APC)
Activité professionnelle confiable (APC) :  Une tâche clinique qu'un superviseur peut déléguer à une personne en formation lorsque celle-ci a démontré qu'elle disposait d'une compétence suffisante.
dans le cadre de l'évaluation régulière des personnes en formation peut s'avérer utile à cette fin [REF]
ten Cate O. Entrustment as assessment: Recognizing the ability, the right and the duty to act. J Grad Med Educ. 2016;8(2):261-2.
.

Anesthésiologiste parlant à 3 apprenants dans un corridor

Avec le temps, les médecins superviseurs devraient graduellement être en mesure d'accorder plus d'indépendance aux personnes en formation et d'avoir confiance en leur capacité d'effectuer adéquatement les tâches qui leur sont déléguées. Quoi qu'il en soit, les superviseurs ne devraient pas perdre de vue les circonstances particulières dans le cadre desquelles une supervision plus active s'avère requise. Certains facteurs, dont l'état du patient, la complexité de l'intervention, ainsi que l'expérience et les compétences de la personne en formation, exerceront alors une influence. Les médecins superviseurs doivent déterminer le degré requis de supervision conformément à tous ces facteurs.

Lignes directrices et politiques

Le superviseur a la responsabilité d'assurer la sécurité du patient et de soutenir la personne en formation. Le superviseur doit s'assurer que le patient reçoit des soins qui sont prodigués de façon sécuritaire et appropriée, et que la personne en formation est adéquatement encadrée pendant l'acquisition des habiletés et des compétences requises dans son milieu d'apprentissage.

Manuel des politiques et procédures

Des politiques, qui orientent la délégation des tâches et la supervision des personnes en formation, ont été mises en place par les services hospitaliers, les facultés de médecine, les organisations médicales professionnelles, et les organismes provinciaux et territoriaux de réglementation (Collèges). Ces politiques gagnent en utilité lorsqu'elles sont passées en revue dans le cadre de séances officielles d'orientation ou qu'elles sont à tout le moins facilement accessibles par les personnes en formation. Les superviseurs devraient tout autant prendre connaissance du contenu de ces politiques, lesquelles peuvent aborder les attentes en matière de temps de réponse ou encore des circonstances cliniques particulières.