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Délégation et supervision


Responsabilités des superviseurs et des personnes en formation

Le rôle du patient

Cas : Un résident participe à une hystérectomie
Matériel de laparoscopie

Contexte

Une patiente subit une hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie. Le résident chef en gynécologie participe à l'intervention, dans le cadre de laquelle la patiente nécessite des sutures.

Résultat

La patiente revient deux jours plus tard en raison de nausées, de vomissements et de douleurs abdominales. Une laparotomie exploratoire révèle la présence d'une perforation intestinale. On détermine que la perforation est attribuable à un point de suture effectué par le résident dans le rectum de la patiente. La patiente nécessite une colostomie sigmoïde, laquelle est plus tard inversée.

Leçons retenues

L'action en justice qui en résulte est réglée au nom du résident pour les raisons suivantes :
  • La patiente n'a pas été avisée que le résident effectuerait une partie de l'intervention.
  • Le point de suture a entièrement traversé la paroi rectale antérieure, ce qui reflète des lacunes techniques de la part du résident.
  • Le résident, compte tenu de son niveau d'expérience, aurait dû être en mesure d'effectuer cette intervention; ainsi, le médecin superviseur était en droit de la lui déléguer.
  • Il s'agissait d'une erreur technique que le chirurgien gynécologique n'aurait probablement pas été en mesure de prévenir, même dans le cadre d'une supervision étroite.
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Il est important que les médecins superviseurs et les personnes en formation gardent le point de vue du patient à l'esprit tout au long du continuum d'apprentissage. L'approche traditionnelle à l'intervention selon laquelle on doit « la voir, la faire, l'enseigner » a largement été remplacée par de nouvelles stratégies pédagogiques. Par exemple, bon nombre de personnes en formation apprennent à effectuer des interventions, tant simples que complexes, au moyen de simulations avant de pouvoir les pratiquer sur des patients.

Les soins prodigués au patient ne doivent pas être compromis par des personnes en formation inexpérimentées ou ne bénéficiant pas de la supervision requise. Les patients et les superviseurs se fient à la capacité des personnes en formation de reconnaître les limites de leurs habiletés et à leur volonté de demander de l'aide au besoin. Cette approche d'apprentissage fonctionne dans la plupart des cas, mais lorsqu'elle échoue, les résultats peuvent être dévastateurs tant pour le patient que pour la personne en formation.

Consentement éclairé

Médecin regardant une tablette avec une patienteLe consentement éclairé joue un rôle important dans la prestation des soins et la formation des médecins. L'acceptabilité de l'explication donnée avant le consentement est habituellement déterminée selon la norme du « patient raisonnable ». L'examen mené par les tribunaux tiendra compte de ce qu'un patient raisonnable placé dans une situation semblable s'attendrait à entendre de la part du médecin traitant avant de consentir à un plan de soins ou à un traitement particulier.

Le médecin qui effectue une exploration ou met en œuvre un traitement a la responsabilité ultime de s'assurer que le patient a accordé son consentement éclairé. Bien que les superviseurs puissent déléguer cette tâche à des personnes en formation, ils doivent alors être convaincus que celles-ci disposent des connaissances et de l'expérience nécessaires pour remettre des explications adéquates aux patients et pour répondre à leurs questions.

En plus de leurs connaissances sur l'investigation, l'intervention ou le médicament prescrit, les personnes en formation devraient connaître les risques en jeu pour un patient donné, en fonction de ses affections préexistantes. Lorsque les personnes en formation ne savent pas exactement ce qui devrait être couvert au cours de la discussion visant l'obtention du consentement, ou lorsqu'un patient leur pose une question à laquelle elles ne peuvent répondre, elles ont la responsabilité d'en aviser leur superviseur et de prendre les mesures nécessaires pour que l'information requise soit communiquée au patient au cours de la confirmation du consentement.

Informer les patients du rôle des personnes en formation

Patiente allongée sur une civière et signant une formulaireLes tribunaux et les organismes de réglementation de la médecine (Collèges) du Canada ont indiqué que lorsqu'une intervention médicale doit, en tout ou en majeure partie, être effectuée par des personnes en formation, le patient ou son décideur remplaçant doivent en être avisés. L'information offerte devrait comprendre l'identité des personnes en formation qui font partie de l'équipe de traitement, leur stade au sein du programme d'enseignement, ainsi que le degré de leur participation aux soins du patient. Lorsque l'intervention doit être effectuée par une personne en formation sans supervision directe, le patient doit en être avisé et son consentement explicite doit être obtenu. Le consentement explicite peut être accordé verbalement ou par écrit. La discussion à ce sujet et le consentement du patient doivent être clairement étayés dans le dossier médical..

Dans les situations où les personnes en formation doivent jouer un rôle moins important dans l'intervention, l'obtention du consentement explicite du patient pourrait ne pas être nécessaire dans tous les cas. Par exemple, il n'est probablement pas nécessaire d'obtenir le consentement explicite du patient lorsqu'une personne en formation observe l'intervention dans un hôpital universitaire. Dans les situations où les personnes en formation doivent jouer un rôle minimal dans l'intervention, il faudrait tenir compte des attentes qu'aurait un patient raisonnable dans des circonstances semblables, y compris en ce qui concerne la nature de l'intervention et du rôle des personnes en formation.

Un examen est défini comme étant « pédagogique » seulement lorsqu'il n'est pas nécessaire dans le cadre du traitement ou des soins prodigués au patient. Une explication de la visée pédagogique d'un tel examen ou d'une démonstration clinique doit être remise au patient et son consentement explicite doit être obtenu. Une fois de plus, ce consentement peut être accordé verbalement ou par écrit. Ces explications doivent être offertes et le consentement explicite du patient doit être obtenu peu importe si ce dernier sera conscient ou non pendant l'examen. Lorsque le consentement explicite du patient ne peut être obtenu (p. ex. lorsqu'il est inconscient) et que l'examen n'est aucunement justifié sur le plan clinique, ce dernier ne devrait pas être effectué. Le médecin superviseur devrait également être convaincu que la démonstration clinique ou l'examen proposé n'exercera pas d'effets négatifs (physiques ou psychologiques) sur le patient.

Répondre aux préoccupations des patients

Femme d'âge mûr parlant avec une médecinLa participation directe d'une personne en formation aux soins prodigués pourrait susciter des préoccupations chez les patients. Les superviseurs et les personnes en formation doivent être prêts à répondre à ces préoccupations, en plus de reconnaître le droit des patients de refuser d'être traité par une personne en formation. Il est important de faire preuve de tact dans de telles situations.

Par le passé, les patients qui refusaient que des personnes en formation participent à leurs soins pouvaient souvent être orientés vers des médecins pratiquant dans des établissements non affiliés à une université. Toutefois, de nos jours, cette option n'est souvent plus possible lorsque les patients en question nécessitent des soins hautement spécialisés dans un milieu tertiaire ou quaternaire. Les patients doivent comprendre les conséquences possibles de leur refus, compte tenu du fait que de nos jours des soins sécuritaires et efficaces sont prodigués par des équipes de professionnels, et que des personnes en formation en font partie intégrante. Dans des circonstances particulières, il pourrait s'avérer utile d'indiquer explicitement au patient que le traitement recommandé ne peut être prodigué de façon sécuritaire qu'avec la participation de personnes en formation, ce qui aura pour effet de remettre au patient la responsabilité de déterminer l'option lui convenant le mieux. La participation des administrateurs hospitaliers pourrait également s'avérer requise pour établir la meilleure façon de répondre aux préoccupations des patients.

Un certain nombre de publications médicales ont souligné qu'une supervision directe accrue avait pour effet de mieux faire respecter les lignes directrices cliniques, de favoriser des modifications adéquates aux plans de traitement et d'obtenir de meilleurs résultats pour les patients [REF].
Kennedy TJT, Regehr G, Baker GR, Lingard LA. Progressive independence in clinical training: A tradition worth defending? Acad Med. 2005;80(10 Suppl):S106-11.
 À ce jour, peu d'auteurs se sont toutefois penchés sur les effets à long terme de la supervision clinique sur l'apprentissage chez les personnes en formation et sur la prestation de soins médicaux sécuritaires. Plus particulièrement, la baisse possible du degré d'autonomie accordé aux personnes en formation dans le cadre du modèle pédagogique fondé sur les compétences pourrait avoir pour conséquence inattendue de produire des cliniciens n'ayant que peu d'expérience de travail indépendant. Il s'agit certes d'une hypothèse valable, mais il n'en demeure pas moins que l'importance d'observer les personnes en formation pour s'assurer de leur compétence fait de plus en plus consensus. La supervision et l'autonomie ne sont pas des principes antinomiques; ils doivent plutôt être mis en équilibre pour obtenir des résultats sécuritaires pour le patient.

Patiente enceinte qui se fait consoler par une médecinIl est important de rassurer les patients quant à la délégation et à la supervision adéquates dans le cadre des soins qui leur seront prodigués. Les personnes en formation doivent mettre en pratique les concepts qu'on leur a enseignés pour pouvoir acquérir les connaissances et les compétences qui leur permettront de prodiguer des soins de qualité en toute indépendance. L'avenir de la médecine dépend de notre capacité à offrir aux personnes en formation des occasions d'apprentissage dans un milieu clinique qui optimise la sécurité des patients et respecte le droit de ceux-ci de participer activement à leurs soins.