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Amélioration de la qualité


Tirer des leçons des événements indésirables (accidents au Québec)

Évaluations officielles (Page 1 de 2)


Groupe de médecins assis autour d'un bureauAu sein des hôpitaux au Canada, les dirigeants et les gestionnaires utilisent deux types d'évaluation des préjudices associés à la prestation des soins de santé : l'évaluation en matière d'amélioration de la qualité et l'évaluation de l'acte médical.

Évaluation en matière d'amélioration de la qualité

Les évaluations en matière d'amélioration de la qualité servent à déterminer les raisons derrière les événements indésirables ou les échappées belles en examinant le système et les processus selon lesquels les soins sont prodigués.  

Pour qu'elle soit fructueuse, l'évaluation en matière d'amélioration de la qualité doit inclure un examen impartial et détaillé de la part des professionnels de la santé impliqués. Lors de l'examen des faits connus, il est souvent utile de prendre en considération ce qui aurait pu se produire ou ce que les participants auraient voulu qu'il se produise.

Les discussions peuvent inclure la formulation d'hypothèses et des considérations théoriques au sujet des faiblesses des processus du système. Cela peut s'avérer un moyen utile pour déterminer les raisons possibles des résultats cliniques et élaborer des stratégies pour essayer d'éviter que les événements ne se reproduisent.

Pour inciter la pleine participation des professionnels de la santé, chaque province et territoire dispose de lois qui protègent, de façon générale, le travail des comités d'amélioration de la qualité. Ces dispositions législatives reflètent bien l'objectif d'intérêt public d'encourager les professionnels de la santé à participer à l'amélioration de la qualité.  

L'évaluation en matière d'amélioration de la qualité peut confirmer que le résultat clinique a découlé d'un état médical sous-jacent chez le patient ou des risques inhérents à une investigation ou à un traitement. Par contre, l'évaluation peut également révéler des vulnérabilités ou des défaillances du système.  

Suite à l'analyse, le patient devrait être informé des nouveaux faits révélés par l'analyse de l'événement et des conclusions tirées des raisons du résultat clinique. Les délibérations, les opinions et les hypothèses formulées dans le cadre de l'analyse ne sont pas fournies. Des excuses peuvent être de mise.

Les patients veulent souvent savoir quelles mesures ont été mises en œuvre pour éviter que d'autres personnes subissent un préjudice semblable, et il est approprié de partager ces renseignements.

Cas : Un jeune homme de 16 ans atteint de leucémie
Jeune homme portant un bandana

Contexte

Un jeune homme de 16 ans reçoit un diagnostic de leucémie.

Pendant le dernier cycle de chimiothérapie, l'oncologue a du retard dans son travail et demande à un résident junior d'administrer au patient les trois agents de chimiothérapie. La pharmacie fait parvenir les trois médicaments dans une pochette unique. Le résident, n'ayant pas reçu une orientation complète au service d'oncologie, cherche à obtenir des clarifications auprès de l'oncologue superviseur, sans succès.

Contexte – suite

Les trois médicaments, déjà préparés dans les seringues, sont administrés par voie intrathécale. Or l'un d'entre eux, la vincristine, doit être administré par voie intraveineuse.

Les professionnels de la santé en cause rencontrent immédiatement les parents pour les informer de l'état clinique de leur fils, leur communiquer les faits entourant l'événement indésirable et leur offrir un appui sur le plan émotif.

Résultat

En dépit de tous les efforts déployés, le jeune patient décède trois jours plus tard. Le coroner est immédiatement avisé.

Pistes de réflexion

Est-ce qu'un événement indésirable semblable en matière de médication pourrait survenir dans votre hôpital? Quelle serait la réaction des administrateurs?
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Groupe de professionnels de la santé assis autour d'un bureau

Autre approche

Cet exemple décrit un cas réel survenu au Canada. La section suivante constitue toutefois une description fictive de la façon dont un tel événement indésirable grave pourrait être traité dans le cadre d'une culture juste en matière de sécurité. L'approche reflète ce que de nombreux experts en sécurité des patients et l'ACPM considèrent comme étant un moyen équitable et efficace d'améliorer la qualité des soins aux patients et d'éviter que de tels incidents ne se reproduisent.
  1. Les administrateurs de l'hôpital ne s'empressent pas à préjuger et à blâmer les professionnels de la santé à l'égard de cette situation. Ils cherchent plutôt à comprendre les circonstances et le contexte entourant les décisions prises et les actions posées lors de l'événement.

    Une collecte préliminaire de données sur les faits indique qu'il n'y a eu aucune violation des politiques ni d'inconduite délibérée. Le manque de connaissances ou de compétences de la part du résident est considéré en grande partie comme le reflet d'une déficience dans l'orientation au service d'oncologie.

    L'hôpital détermine que le système de soins a besoin d'être amélioré.

  2. L'hôpital rassure les parents éperdus qu'une évaluation en matière d'amélioration de la qualité sera effectuée et les informe de ce que l'on peut s'attendre à en obtenir.

  3. L'évaluation en matière d'amélioration de la qualité est effectuée sous les auspices d'un comité d'amélioration de la qualité dûment constitué.

    Pour obtenir une plus vaste perspective, l'hôpital passe en revue un certain nombre de politiques et de pratiques liées aux médicaments.

    Sachant que le but est de tirer des leçons et que leurs commentaires ne seront pas utilisés contre eux dans d'autres contextes, plusieurs médecins, infirmières et pharmaciens, y compris ceux mis en cause dans l'événement en question, participent à une évaluation. Les membres du groupe évitent de nommer et de blâmer les autres.

    Au moyen de l'approche d'analyse d'incidents associés à la sécurité des patients, les professionnels de la santé émettent des théories et des hypothèses sur ce qui aurait pu être fait différemment dans le système, dans ce cas particulier et dans d'autres situations éventuelles.

  4. Le comité s'entend sur ce qui s'est produit et détermine plusieurs facteurs contribuant aux défaillances du système :
    • communication inadéquate au sein de l'équipe;
    • orientation et supervision insuffisantes du nouveau personnel;
    • confusion créée par l'emballage et l'étiquetage des médicaments et des seringues;
    • absence d'une double vérification de certains médicaments et des voies d'administration par un collègue;
    • lieu physique moins qu'idéal pour la préparation et l'administration de médicaments à risques élevés;
    • surveillance inadéquate;
    • absence d'une politique sur l'administration des médicaments.
  5. L'hôpital apporte plusieurs changements.

    L'orientation offerte à tous les nouveaux membres du personnel médical, infirmier et de soutien est améliorée.

    L'hôpital pallie également certaines lacunes dans le processus de livraison des médicaments aux unités de soins. Il élabore, teste et met en place des politiques sur la manutention des médicaments à risque élevé.

    Les seringues contenant de la vincristine portent maintenant une étiquette de mise en garde contre l'administration par voie intrathécale.

    De nombreuses autres pratiques en matière de sécurité des médicaments sont adoptées, y compris l'amélioration de l'étiquetage, la ségrégation de certains médicaments ayant une présentation ou un nom semblable, la relecture par une deuxième personne et l'écriture plus lisible des ordonnances de médicaments.

  6. Les dirigeants de l'hôpital et les professionnels de la santé en cause rencontrent les parents et leur présentent les faits sur ce qui s'est produit, ainsi que des excuses. Ils discutent ensuite des mesures prises pour améliorer les pratiques liées à l'administration des médicaments à l'hôpital.

    Il n'y a pas eu de tragédie semblable depuis, et sur l'ensemble, le nombre d'événements indésirables graves liés aux médicaments a diminué.